איזה עוד דרכים קיימות להערכת בליעה מלבד FEES?

בליעה היא לא פעולה אחת פשוטה. היא כוללת את חלל הפה, את הלוע, את בית הקול ואת הוושט. לכן גם התלונה קושי בבליעה לא מתארת אבחנה אחת, אלא קבוצה רחבה של אפשרויות.

מטופל שמשתעל כשהוא שותה מים שונה ממטופל שמרגיש שלחם נתקע לו בחזה. בשני המקרים אפשר לומר שיש קושי בבליעה, אבל השאלה הקלינית שונה. לכן גם הבדיקה המתאימה עשויה להיות שונה.

בהרבה מקרים הבירור מתחיל קודם כול משיחה מסודרת ובדיקה קלינית. שואלים אם הקושי מופיע יותר עם נוזלים או מוצקים, אם התחושה היא בגרון או בחזה, אם יש שיעול או חנק בזמן אוכל, ירידה במשקל, דלקות ריאה, מחלה נוירולוגית, שינוי בקול, ניתוחים קודמים או אינטובציה.

לעיתים מבצעים גם הערכת בליעה קלינית או bedside swallowing evaluation, לעיתים בשילוב קלינאית תקשורת, כדי לראות איך נראים אכילה ושתייה בפועל. זו התחלה חשובה, אבל היא לא מאפשרת לראות בתוך הגרון, והיא גם לא יכולה לשלול באופן אמין אספירציה שקטה.

FEES היא בדיקת בליעה עם סיב דרך האף. היא מתאימה במיוחד כאשר רוצים להעריך את שלב הבליעה בלוע, את ההגנה על דרכי הנשימה, הפרשות, שאריות מזון, חדירה לכניסה של דרכי הנשימה או אספירציה.

היתרון שלה הוא שאפשר לבצע אותה בלי קרינה, לעיתים גם במרפאה, ולחזור עליה לפי הצורך. מצד שני, היא אינה בודקת את כל שלב הוושט, והיא גם לא מראה את כל המכניקה של רגע הבליעה עצמו בגלל ה־whiteout הקצר. לכן FEES מצוינת לשאלות מסוימות, ולא נועדה לענות על כל שאלה בתחום הבליעה.

בדיקת בליעה עם בריום, שנקראת גם וידאו־פלואורוסקופיה של הבליעה או Modified Barium Swallow, היא סרטון רנטגן של הבליעה תוך שימוש בבריום. היא יכולה להראות את שלב הפה, שלב הלוע וגם את שלב הוושט.

הבדיקה יכולה לעזור להבין תזמון, תנועה, חדירה לדרכי הנשימה, אספירציה וביומכניקה של הבליעה. מכיוון שיש בה קרינה, משתמשים בה כאשר המידע שהיא נותנת חשוב לשאלה הקלינית. היא לא טובה יותר או פחות מ־FEES באופן גורף, אלא פשוט עונה על שאלות מעט שונות ומסתכלת על הבליעה מזווית אחרת.

יש גם בדיקות בריום שמתמקדות יותר בוושט, לעיתים תחת השמות Barium Swallow או esophagram. הן רלוונטיות יותר כאשר התחושה היא שהאוכל נתקע נמוך יותר, באזור החזה, כאשר יש חזרת מזון, או כאשר רוצים להבין אם יש היצרות, כיסים או דיברטיקולים כמו זנקר, או רמז לבעיה בוושט.

ההבדל העיקרי מול FEES הוא שבדיקות בריום מראות את התנועה בצילום רנטגן, בעוד ש־FEES מסתכלת ישירות מלמעלה בעזרת מצלמה דרך האף. אם שיעול בזמן שתייה הוא התלונה המרכזית, FEES או בדיקת בליעה עם בריום עשויות לענות על השאלה טוב יותר מגסטרוסקופיה. אם התחושה היא שאוכל נתקע בחזה, לעיתים הכיוון הוא בירור של הוושט.

גסטרוסקופיה בודקת את הרירית והמבנה של הוושט, הקיבה והתריסריון. היא יכולה לזהות דלקת, היצרות, אזופגיטיס אאוזינופילית, סיבוכי רפלוקס, ממצאים חשודים, והיא גם מאפשרת ביופסיה ולעיתים הרחבה.

זו בדיקה חשובה כאשר חושדים בבעיה ושטית, אבל היא לא מראה איך הגרון והלוע מתאמים את הבליעה, והיא לא בודקת סיכון לאספירציה. לכן גסטרוסקופיה תקינה לא בהכרח אומרת שתפקוד הבליעה תקין.

מנומטריה של הוושט בודקת לחצים ותיאום של שרירי הוושט. היא רלוונטית כאשר חושדים בהפרעת תנועתיות, בדרך כלל אחרי שבדיקות מבניות יותר לא הסבירו את התסמינים.

היא לא בודקת אספירציה ולא מעריכה את שלב הבליעה בלוע. לכן היא לא מחליפה FEES או בדיקת בליעה עם בריום, אלא שייכת לסוג אחר של שאלות.

בחלק מהמקרים עולה צורך בהדמיה כמו CT או MRI, או בבירור נוירולוגי. זה יכול לקרות כאשר יש דגלים אדומים, תסמינים נוירולוגיים, חשד לממצא תופס מקום, שיתוק מיתר קול ללא סיבה ברורה, קושי בליעה שמחמיר או שאלות נוספות שהבדיקות הראשוניות לא פתרו.

זו לא דרך הבירור של כל מטופל, אלא המשך ממוקד לפי הסיפור הקליני והממצאים.

קל לחשוב שאם כבר בוצעה FEES, אין צורך בשום בדיקת בליעה אחרת. חשוב לדעת שלפעמים FEES מצוינת לשאלה אחת, אבל לא מסבירה מספיק טוב שאלה אחרת.

קל גם לחשוב שגסטרוסקופיה תקינה פירושה שהבליעה תקינה. בפועל, גסטרוסקופיה לא בודקת את כל תפקוד הבליעה בגרון ולא שוללת אספירציה.

אם האוכל מרגיש תקוע בגרון, נדמה לפעמים שהבעיה חייבת להיות בגרון. חשוב לדעת שלפעמים המקור הוא דווקא בוושט, גם אם התחושה מורגשת גבוה יותר.

אם אין שיעול, קל להניח שאין שאיפה לריאות. אבל אספירציה יכולה להיות גם שקטה, ולכן לפעמים צריך בדיקה שמעריכה את ההגנה על דרכי הנשימה.

לפעמים נדמה שבדיקת בליעה אחת אמורה לתת את כל התשובות. בפועל, לעיתים צריך יותר מבדיקה אחת כדי להבין אם הבעיה יושבת בלוע, בוושט, בתנועתיות או בשילוב ביניהם.

קושי בליעה שמחמיר, קושי בבליעת נוזלים או רוק, ירידה לא מוסברת במשקל, חנק או שיעול חוזרים בזמן אכילה ושתייה, דלקות ריאה חוזרות או חשד לאספירציה הם מצבים שלא כדאי להתעלם מהם.

כך גם כאב משמעותי בבליעה, דם בהקאה או צואה שחורה כאשר יש חשד לדימום ממערכת העיכול, צרידות מתמשכת יחד עם קושי בליעה, גוש בצוואר, תסמינים נוירולוגיים חדשים או קושי נשימה.